Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι ένα περίπλοκο σύνδρομο όπου διαταράσσεται η ικανότητα της καρδιάς να αντλεί αποτελεσματικά και να διατηρεί σταθερή επαρκή κυκλοφορία για την κάλυψη των σωματικών αναγκών. Η καρδιακή ανεπάρκεια ορίζεται ως χρόνια όταν η κατάσταση είναι μακροχρόνια.

Επιπολασμός

Σε ολόκληρο τον κόσμο η χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια (ΧΚΑ) είναι μία συχνή κατάσταση. Οι εκτιμήσεις υποδηλώνουν ότι στις βιομηχανοποιημένες χώρες η νόσος θίγει το 2-3% ολόκληρου του πληθυσμού. Ο επιπολασμός αυτός αυξάνεται αργά με την πάροδο της ηλικίας και μετά την ηλικία των 65 ετών αυξάνεται κατακόρυφα. Το 10% και 20% των ανθρώπων ηλικίας 70-80 ετών διαγιγνώσκεται με ΧΚΑ.

Ο αθροιστικός διά βίου κίνδυνος για ΧΚΑ μετά τα 40, είναι 20%. Μόνο στην Ευρώπη, υπάρχουν σχεδόν 15 εκατ. άτομα που πάσχουν από καρδιακή ανεπάρκεια.

Πρόγνωση

Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι μία κατάσταση που προκαλεί αναπηρία και έχει γενικότερα χαμηλή προοπτική επιβίωσης. Τα ποσοστά επιβίωσης από τη χρόνια καρδιακή νόσο είναι παρόμοια με εκείνα του καρκίνου παχέος εντέρου, αλλά χειρότερα από τον καρκίνο του μαστού ή του προστάτη. Οι μισοί από το σύνολο των ασθενών που διαγιγνώσκονται με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια πεθαίνουν μέσα σε 4 χρόνια και η πλειονότητα των ασθενών με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια πεθαίνουν μέσα σε ένα χρόνο. Η αυξημένη καρδιακή συχνότητα αποτελεί ένα σημαντικό προγνωστικό παράγοντα θανάτου και νοσηλείας σε ασθενείς που πάσχουν από καρδιακή ανεπάρκεια.

Από άποψη περίθαλψης, το πρόβλημα που δημιουργεί η ΧΚΑ είναι σημαντικό καθώς επίσης και οι συνέπειές του. Η καρδιακή ανεπάρκεια ευθύνεται για το 5% των οξέων περιστατικών εισαγωγής σε νοσοκομείο, αφορά 1 στους 10 νοσηλευόμενους ασθενείς και στοιχίζει περίπου το 2% της εθνικής δαπάνης για την υγεία στις ανεπτυγμένες χώρες.

Συμπτώματα και σοβαρότητα

Τα κυριότερα συμπτώματα χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας είναι:

• Δύσπνοια
• Κόπωση
• Δυσανεξία στην άσκηση
• Κατακράτηση υγρών (όπως αποδεικνύεται από την πνευμονική συμφόρηση και/ή το πρήξιμο των σφυρών).

Άλλα μη ειδικά συμπτώματα που μπορεί να υποδηλώνουν ΧΚΑ είναι τα εξής: αυξημένη ανάγκη για ούρηση κατά τη νύχτα (νυχτουρία), έλλειψη όρεξης για φαγητό, κοιλιακό πρήξιμο/δυσφορία, δυσκοιλιότητα και διανοητικές επιδράσεις όπως σύγχυση και απώλεια μνήμης.

Σύμφωνα με τα κριτήρια που αναπτύχθηκαν από την New York Heart Association (NYHA), η καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να κατηγοριοποιηθεί σε μία από τις τέσσερις λειτουργικές κατηγορίες, ανάλογα με τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων. Αυτή η κατηγοριοποίηση της σοβαρότητας βασίζεται στο βαθμό προσπάθειας που χρειάζεται για να προκληθεί η δύσπνοια, ενός από τα πρωτεύοντα συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας.

• Κατηγορία I – Κανένας περιορισμός. Η φυσιολογική σωματική δραστηριότητα δεν προκαλεί κόπωση, δύσπνοια ή ταχυπαλμία.
• Κατηγορία ΙΙ – Ελάχιστος περιορισμός της σωματικής δραστηριότητας. Άνεση κατά την ηρεμία αλλά η φυσιολογική σωματική δραστηριότητα προκαλεί κόπωση, ταχυπαλμία, δύσπνοια ή στηθάγχη. [Συμπτωματική «ήπια» καρδιακή ανεπάρκεια.]
• Κατηγορία ΙΙΙ – Έντονος περιορισμός της σωματικής δραστηριότητας. Άνεση κατά την ηρεμία αλλά η ελάχιστη φυσιολογική σωματική δραστηριότητα προκαλεί συμπτώματα [Συμπτωματική «μέτρια» καρδιακή ανεπάρκεια.]
• Κατηγορία IV – Οποιαδήποτε σωματική δραστηριότητα γίνεται με δυσφορία. Τα συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας είναι εμφανή ακόμα και σε κατάσταση ηρεμίας ενώ κατά τη σωματική δραστηριότητα οποιασδήποτε μορφής, η δυσφορία γίνεται ακόμα πιο αισθητή [Συμπτωματική «σοβαρή» καρδιακή ανεπάρκεια.]

Αιτίες και παράγοντες κινδύνου

Η ΧΚΑ μπορεί να προκληθεί από οποιαδήποτε δομική ή λειτουργική καρδιακή διαταραχή που εμπλέκεται στη λειτουργία άντλησης της καρδιάς. Η κύρια αιτία της ΧΚΑ είναι η στεφανιαία νόσος και πολλοί ασθενείς που πάσχουν από ΧΚΑ έχουν υποστεί προηγούμενο έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΕΜ). Ο ιστός της ουλής που αφήνει το ΕΜ στον καρδιακό μυ μπορεί να προκαλέσει περαιτέρω δυσλειτουργία της καρδιάς.

Άλλες πιθανές αιτίες ΧΚΑ:

• Υπέρταση – που αυξάνει την αντίσταση στην αιματική ροή μέσα στις φλέβες και τις αρτηρίες
• Κολπική μαρμαρυγή – όπου οι ανώτεροι θάλαμοι της καρδιάς συσπώνται μη φυσιολογικά
• Καρδιακές βαλβίδες που έχουν νοσήσει ή έχουν υποστεί βλάβη
• Μυοκαρδιοπάθειες – νόσοι του ίδιου του καρδιακού μυ
• Εκ γενετής καρδιακές βλάβες
• Μόλυνση των καρδιακών βαλβιδών (ενδοκαρδίδιτιδα) ή του καρδιακού μυ (μυοκαρδίτιδα).

Τα φάρμακα, οι τοξίνες, η ορμονική κατάσταση, οι διηθητικές νόσοι (όπως σαρκοείδωση) και διάφορες άλλες νόσοι (όπως ο ιος HIV και η νεφρική νόσος) μπορούν επίσης να βλάψουν τον καρδιακό μυ ή να περιορίσουν την ικανότητά του να λειτουργήσει κανονικά, προκαλώντας τελικά καρδιακή ανεπάρκεια.

Συνολικά εκτιμάται ότι το 70% των περιστατικών χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας προκαλούνται από στεφανιαία νόσο, το 10% από βαλβιδική νόσο και ένα άλλο 10% από μυοκαρδιοπάθειες.

Οι παράγοντες κινδύνου για τη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια είναι οι εξής:

• Οικογενειακό ιστορικό
• Κάπνισμα
• Υπερλιπιδαιμία
• Υπέρταση
• Διαβήτης

Διάγνωση

Η διάγνωση της χρόνιας καρδιακής νόσου αποτελεί πρόκληση καθώς κανένα από τα συμπτώματα δεν είναι ειδικά και πολλές άλλες καταστάσεις παρουσιάζονται με παρόμοιο τρόπο. Η κλινική επιβεβαίωση της ΧΚΑ βασίζεται σε ένα προσεκτικό συνδυασμό εκτίμησης των συμπτωμάτων, το ιατρικό ιστορικό, τη σωματική εξέταση και στις περαιτέρω έρευνες για την καρδιακή λειτουργία. Δύο είναι τα κύρια τεστ που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση της ΧΚΑ: το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ), που μετράει το ρυθμό και την ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς και η παρακολούθηση του BNP πλάσματος που μετράει τα επίπεδα της ορμόνης εγκεφαλικού νατριουρητικού πεπτιδίου στο αίμα. Τα αυξημένα επίπεδα ΒΝΡ και ένα σχετιζόμενο πεπτίδιο – NT-proBNP – μπορούν να αποτελέσουν ενδεικτικό παράγοντα καρδιακής ανεπάρκειας. Η καρδιακή ανεπάρκεια σπάνια θίγει ασθενείς με φυσιολογικό ΗΚΓ και φυσιολογικά επίπεδα BNP/NT-proBNP, γεγονός που τα καθιστά σημαντικά τεστ για τη διάγνωση της ΧΚΑ.Ένα τρίτο διαγνωστικό εργαλείο για την ΧΚΑ είναι το ηχοκαρδιογράφημα που χρησιμοποιεί τα ηχητικά κύματα για να απεικονίσει τη δομή και τη λειτουργία της καρδιάς.

Οι ασθενείς για τους οποίους υπάρχει υποψία για ΧΚΑ, υποβάλλονται επίσης και σε διάφορες άλλες δοκιμασίες (που χρησιμοποιούνται κυρίως για να αποκλείσουν άλλες καταστάσεις). Οι δοκιμασίες αυτές περιλαμβάνουν ακτινογραφία θώρακος, εξετάσεις αίματος, αναλύσεις ούρων και μετρήσεις της αναπνοής όπως μέτρηση της μέγιστης ροής και σπιρομετρία.

Εμπλοκή της αριστερής κοιλίας

Σχεδόν οι μισοί από το σύνολο των ασθενών με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια έχουν ενδείξεις συστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας – όπως μειωμένο κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας – κατά την εξέταση της καρδιάς τους με ηχοκαρδιογράφημα. Ένα μειωμένο κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας σημαίνει ότι η αριστερή κοιλία της καρδιάς δεν αντλεί αρκετά ικανοποιητικά όπως θα έπρεπε σε κάθε καρδιακό παλμό. Οι περισσότεροι ασθενείς που πάσχουν από ΧΚΑ και μειωμένο κλάσμα εξώθησης, πάσχουν επίσης από διαστολική δυσλειτουργία, κατά την οποία η πλήρωση της αριστερής κοιλίας δεν γίνεται με ικανοποιητική ποσότητα αίματος κατά τη διάρκεια των καρδιακών παλμών.

Ιατρική αντιμετώπιση

Οι διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές για τη χρόνια καρδιακή νόσο περιλαμβάνουν μέτρα αλλαγής στον τρόπο ζωής, άσκηση, και προπόνηση, φαρμακευτική αγωγή, συσκευές και επέμβαση. Ωστόσο, όλοι οι ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια λαμβάνουν συνήθως μια μορφή φαρμακευτικής αγωγής. Η φαρμακευτική αγωγή για την αντιμετώπιση της ΧΚΑ στοχεύει τόσο στη μείωση των συμπτωμάτων αλλά και στη βελτίωση της συνολικής πρόγνωσης του ασθενή. Ορισμένα από τα κυριότερα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σήμερα για την αντιμετώπιση της ΧΚΑ περιλαμβάνουν:

Για τα συμπτώματα

• Διουρητικά – μειώνουν την ποσότητα υγρών στο σώμα και συμβάλλουν στη μετριασμό της διόγκωσης υγρών στους σφυρούς και τους πνεύμονες.
• Διγοξίνη – προκαλεί πιο δυνατούς και κανονικούς καρδιακούς παλμούς σε ασθενείς με φυσιολογικό φλεβόκομβο.

Για την επιβίωση/νοσηρότητα

• Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτασίνης (ΜΕΑ) – βοηθούν την καρδιά να αντλεί περισσότερο αίμα και επίσης μειώνουν την αρτηριακή πίεση
• Β-αποκλειστές – επιβραδύνουν την καρδιακή συχνότητα και μειώνουν την αρτηριακή πίεση. Έχει αποδειχθεί από κλινικές μελέτες ότι η αγωγή με β-αποκλειστές βελτιώνει τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα σε ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια.
• Αποκλειστές υποδοχέων αγγειοτασίνης (ARB) – δρουν κατά της μείωσης της αρτηριακής πίεσης. Χορηγείται σε ασθενείς με δυασανεξία στους αναστολείς του ΜΕΑ.
• Ανταγωνιστές αλδοστερόνης – συνήθως χορηγούνται αποκλειστικά σε ασθενείς με μέτρια προς σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια

Πολύ συχνά οι ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια λαμβάνουν κάποια αγωγή συνδυασμού, όπως διουρητικά, αναστολέα του ΜΕΑ και ένα β-αποκλειστή.

Ακάλυπτες θεραπευτικές ανάγκες

Παρά τις εξελίξεις στη φαρμακευτική αντιμετώπιση της ΧΚΑ, όπως η χρήση β-αποκλειστών, η θνησιμότητα και η νοσηρότητα παραμένουν υψηλές. Η τυπική αγωγή με β-αποκλειστές παραμένει υποβέλτιστη καθώς εκδηλώνονται ανεπιθύμητες ενέργειες και στην κλινική πράξη μόνο ένα σχετικά μικρό ποσοστό ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια λαμβάνει τη συνιστώμενη δοσολογία στόχο β-αποκλειστών. Οι μισοί από το σύνολο των ασθενών που πάσχουν από καρδιακή ανεπάρκεια, πεθαίνουν μέσα σε 4 χρόνια μετά τη διάγνωση της νόσου. Αυτή η κακή πρόγνωση υπογραμμίζει την ανάγκη για νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις της καρδιακής ανεπάρκειας που να μπορούν να βελτιώσουν τις καρδιαγγειακές εκβάσεις των ασθενών. Μία υποσχόμενη προσέγγιση βρίσκεται στη στοχευόμενη μείωση της καρδιακής συχνότητας ηρεμίας. Η αυξημένη καρδιακή συχνότητα αποτελεί βασικό παράγοντα κινδύνου ΧΚΑ και σημαντικό προγνωστικό παράγοντα θανάτου, καρδιαγγειακής θνησιμότητας και νοσηλείας. Οι ωφέλιμες επιδράσεις των β-αποκλειστών, συνδέθηκαν, τουλάχιστον εν μέρει, με την ικανότητά τους να μειώνουν την καρδιακή συχνότητα. Παρόλα αυτά, ακόμα και με την προϋπάρχουσα αγωγή με β-αποκλειστές, πολλοί ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια εξακολουθούν να εμφανίζουν υψηλό ποσοστό καρδιακής συχνότητας ηρεμίας άνω των 70 παλμών ανά λεπτό, καθιστώντας τους σε ομάδα σημαντικού κινδύνου για καρδιαγγειακά επεισόδια. Μία νέα θεραπευτική προσέγγιση για την ΧΚΑ που να μειώνει απευθείας την καρδιακή συχνότητα ίσως να ανοίξει το δρόμο για μία σημαντική βελτίωση τόσο στη θνησιμότητα όσο και στη νοσηρότητα καθώς και μία καλύτερη συνολική πρόγνωση για τους ασθενείς.